Solicitud de voluntariado de atención médica Díganos por qué quiere ser voluntario y qué espera obtener de la experiencia.
Tenga en cuenta cualquier limitación física.
¿Qué oportunidades de voluntariado te interesan? (*Licencia requerida)
Por favor marque las horas en las que está disponible: * Obligatorio
Por favor marque los días que está disponible: * Obligatorio
¿Cuál es su compromiso de tiempo? * Obligatorio
¿Con qué frecuencia le gustaría ser voluntario? * Obligatorio
Tipo de licencia o certificación PA
número NPI
número DEA
Escuela postsecundaria/pregrado
Programa/Título
Año de Graduación
Escuela de Medicina/Graduados/Profesional
Año de Graduación
Si está jubilado, última fecha de práctica: Última vacuna contra la hepatitis B vacunación contra el covid ¿Alguna vez ha estado involucrado en una acción de mala praxis actual o pendiente? (Envíe la documentación a wwellener@theclinicpa.org).
En caso afirmativo, explíquelo porfavor.
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